Vaginose bacteriana recorrente: por que ela voltamesmo depois do tratamento?
Corrimento com odor forte, muitas vezes descrito como “cheiro de peixe”, que pode piorar depois da relação sexual ou durante a menstruação. A paciente faz o tratamento, melhora - às vezes fica completamente sem sintomas - e, semanas ou meses depois, tudo começa novamente. Para muitas mulheres, essa história se repete tantas vezes que surge uma dúvida inevitável: “Por que a minha vaginose bacteriana sempre volta?” A resposta começa por entender que a vaginose bacteriana não é simplesmente uma infecção causada por “uma bactéria ruim”. Ela representa uma mudança no equilíbrio da microbiota vaginal, e é justamente essa característica que ajuda a explicar por que as recorrências são tão frequentes.
O que acontece na vagina quando existe vaginose bacteriana?
Em uma microbiota vaginal saudável, normalmente existe predominância de lactobacilos. Essas bactérias ajudam a manter o ambiente vaginal ácido e dificultam a proliferação excessiva de outros microrganismos. Na vaginose bacteriana, ocorre uma redução importante desses lactobacilos e um aumento de diversas bactérias associadas à vaginose. Por isso, gosto de explicar para as pacientes que não estamos lidando apenas com a presença de uma bactéria: estamos diante de uma troca de população. Sai uma microbiota predominantemente lactobacilar e passa a existir uma comunidade bacteriana muito diferente - e essa mudança pode ser vista ao microscópio.
Na microscopia, é possível ver essa mudança acontecendo
Durante a consulta, uma pequena quantidade do conteúdo vaginal é colhida e avaliada imediatamente no microscópio. Em uma flora vaginal saudável, conseguimos visualizar as células vaginais e, ao redor delas, os lactobacilos - bastonetes maiores que normalmente predominam em uma microbiota saudável. Na vaginose bacteriana, o aspecto muda: os lactobacilos diminuem ou desaparecem e passam a predominar formas bacterianas menores, em um padrão microscópico muito diferente daquele encontrado em uma flora saudável. Na Flora Ginecologia, o microscópio é acoplado a uma tela e a própria paciente consegue acompanhar essa avaliação durante a consulta. Os principais achados também podem ser fotografados e registrados, permitindo comparar como aquela microbiota se modifica antes, durante e depois do tratamento.
Na primeira imagem, predomina a flora lactobacilar, formada por bastonetes maiores. Na segunda, esse padrão é substituído por grande quantidade de formas bacterianas menores, compatíveis com uma microbiota alterada e com vaginose bacteriana
Microscopia vaginal: enxergando a microbiota durante a consulta
Na Flora Ginecologia, a microscopia do conteúdo vaginal é realizada durante a própria consulta. Uma pequena amostra é preparada em uma lâmina e avaliada imediatamente, permitindo observar o padrão da microbiota naquele momento. O microscópio é conectado a uma tela, e a paciente pode acompanhar a avaliação enquanto explico o que estamos vendo
Essa visualização torna mais fácil compreender a diferença entre uma flora predominantemente lactobacilar e um padrão compatível com vaginose bacteriana. Os principais achados podem ser fotografados e registrados para comparação em avaliações posteriores, o que é especialmente útil no acompanhamento das pacientes com episódios recorrentes.
Tratar a vaginose não significa apenas fazer o corrimento ou o odor desaparecer. Precisamos também permitir que uma microbiota vaginal saudável consiga se restabelecer.
Se o tratamento elimina as bactérias, por que a vaginose pode voltar?
O tratamento pode reduzir intensamente as bactérias associadas à vaginose e fazer os sintomas desaparecerem. Mas reduzir ou até eliminar temporariamente essas bactérias não significa que, imediatamente depois do tratamento, a vagina já tenha recuperado uma microbiota saudável e estável. Reconstruir esse equilíbrio leva tempo. Existe um período entre sair de uma crise de vaginose e voltar a ter uma flora predominantemente lactobacilar e estável, e considero esse período especialmente importante para evitar uma nova crise. É justamente aí que entram os hábitos que favorecem a recuperação da microbiota vaginal: relações sexuais, preservativo, higiene íntima, roupas, umidade, tipo e higienização das calcinhas e produtos utilizados na região genital. Essas orientações não são um detalhe colocado no final da consulta; elas fazem parte da estratégia de recuperação
Hábitos durante a recuperação: uma parte fundamental do tratamento
Gosto de explicar que existe o tratamento da crise e existe o período de recuperação do ambiente vaginal. A melhora dos sintomas não significa necessariamente que todo o processo terminou. Durante essa fase, alguns comportamentos podem interferir em um ambiente vaginal que ainda está tentando restabelecer seu equilíbrio. Existe também um aspecto anatômico importante: a vagina está muito próxima da região perianal. Diversas bactérias encontradas no trato gastrointestinal e na região perianal podem participar de alterações da microbiota vaginal; por isso, quando pensamos em recorrência, também consideramos situações que possam favorecer o transporte de microrganismos da região anal em direção à vulva e à vagina.
E a calcinha fio dental?
Durante o tratamento e a recuperação da microbiota, prefiro que ela fique fora da rotina. A própria anatomia da calcinha fio dental faz com que uma faixa estreita de tecido permaneça em contato muito próximo com a região perianal e se estenda em direção à vulva. Com os movimentos do corpo ao longo do dia, esse tecido pode participar do transporte de microrganismos entre regiões que queremos manter o mais separadas possível. É por isso que costumo dizer que a calcinha fio dental é uma das grandes vilãs que encontramos no consultório. Isso não significa que toda mulher que usa fio dental terá vaginose bacteriana; significa que, diante de uma paciente que está tratando uma vulvovaginite recorrente e tentando restabelecer uma microbiota saudável, prefiro evitar um hábito que possa facilitar essa comunicação
Também damos preferência às calcinhas de algodão, tanto pela ventilação quanto pela possibilidade de realizar uma higienização adequada e utilizar calor sem danificar facilmente o tecido. Como lavar, onde secar, quais produtos utilizar, quais evitar e como cuidar dessas peças também fazem parte das orientações. Em determinadas situações, orientamos passar a calcinha com ferro quente como uma medida adicional para reduzir a carga de microrganismos presente no tecido. Isso é diferente de dizer que um ferro doméstico “esteriliza” a peça: esterilização é um conceito microbiológico específico. Teremos um conteúdo próprio da Flora sobre calcinhas e higiene íntima, explicando esses cuidados com mais detalhes e separando o que tem fundamento do que é apenas mito.
E o biofilme? Por que ele é tão importante na vaginose recorrente?
Algumas bactérias associadas à vaginose conseguem se organizar sobre a superfície vaginal formando uma comunidade aderida e envolvida por uma matriz. De maneira simplificada, podemos imaginar esse biofilme como uma estrutura que favorece a permanência daquela comunidade bacteriana no ambiente vaginal e pode contribuir para a persistência da alteração da microbiota e para as recorrências. Quando realizamos microscopias seriadas - avaliações da microbiota em momentos diferentes do tratamento e do acompanhamento -, podemos perceber que determinado padrão de alteração bacteriana persiste ou retorna apesar de uma melhora inicial. A microscopia não diagnostica diretamente o biofilme, mas a história clínica associada à persistência de determinados padrões microscópicos pode levantar essa suspeita. Quando isso acontece, existem estratégias terapêuticas específicas que podem ser consideradas para abordar também esse componente.
O DIU pode causar vaginose bacteriana?
Essa é uma dúvida muito frequente no consultório. O DIU pode, em algumas pacientes, favorecer a formação ou a persistência do biofilme bacteriano, funcionando como um dos fatores que podem dificultar a estabilização da microbiota vaginal. Isso, porém, não significa que toda paciente que usa DIU e apresenta vaginose bacteriana precise retirá-lo. Na maioria das vezes, primeiro tratamos a vaginose e acompanhamos a recuperação da microbiota, e muitas mulheres conseguem controlar completamente o quadro mantendo o DIU. Nos casos recorrentes ou de difícil controle, especialmente quando existe suspeita de persistência de biofilme, a presença do DIU passa a ser mais um dos fatores considerados na investigação. Portanto, o DIU pode favorecer o biofilme em algumas situações, mas sua retirada não é automática; a decisão deve ser individualizada.
Vaginose bacteriana recorrente é muito comum
Se a vaginose voltou depois do tratamento, isso não significa necessariamente que o tratamento tenha sido feito de maneira incorreta. A recorrência é uma das principais dificuldades dessa condição e pode acontecer mesmo depois de uma excelente resposta inicial. Mas existe uma diferença importante entre persistência e uma nova crise. Se a paciente termina o tratamento, continua com uma microbiota alterada e pouco tempo depois apresenta novamente sintomas, talvez aquele processo anterior não tenha sido completamente resolvido. Por isso, no acompanhamento que realizamos na Flora, o controle microscópico depois do tratamento tem uma função importante: não queremos apenas saber se a paciente “se sentiu melhor”; queremos verificar como ficou a microbiota depois do tratamento.
Sexo pode ter relação com a vaginose bacteriana?
Sim. A vaginose bacteriana não deve ser apresentada simplesmente como uma infecção sexualmente transmissível tradicional. Entretanto, existe uma relação importante entre atividade sexual, compartilhamento de bactérias entre parceiros e recorrência. Além disso, práticas sexuais que favoreçam a passagem de microrganismos da região anal para a vagina precisam receber atenção especial. Qualquer contato que passe da região anal para a vaginal exige cuidados para não transportar microrganismos de uma região para outra; quando houver uso de preservativo em contato anal, por exemplo, ele deve ser trocado antes de qualquer contato vaginal. Esse raciocínio é semelhante ao que utilizamos ao conversar sobre a calcinha fio dental: estamos tentando evitar o transporte de bactérias para uma vagina cuja microbiota ainda está se recuperando. Isso não transforma a vaginose em motivo de culpa ou suspeita dentro de um relacionamento: estamos falando de microbiota e compartilhamento de microrganismos, não de uma prova de infidelidade.
O parceiro precisa ser tratado?
Diante de um episódio isolado, não como regra. Essa conversa ganha outra importância quando conseguimos demonstrar que estamos realmente diante de uma paciente com vaginose bacteriana recorrente, e não de uma alteração que nunca chegou a ser completamente resolvida. Na forma como acompanhamos essas pacientes na Flora, valorizamos a documentação dos episódios e o controle entre eles. Quando existem três episódios documentados em menos de um ano, com avaliações mostrando que a paciente efetivamente saiu de uma crise e posteriormente apresentou uma nova, a abordagem do parceiro pode entrar na estratégia. Existe, porém, um cuidado fundamental: tratar o parceiro não é autorização para abandonar o preservativo durante o processo de recuperação. Uma coisa não substitui a outra.
E a camisinha? Aqui eu não flexibilizo
Costumo usar uma comparação muito simples no consultório: a camisinha durante o tratamento das vulvovaginites é como o gesso em um braço quebrado. O gesso não é o osso, mas protege aquele osso enquanto ele se recupera. Da mesma maneira, o preservativo funciona como uma proteção enquanto estamos tratando a alteração e permitindo que o ambiente vaginal recupere sua estabilidade. Por isso, durante o tratamento, o uso da camisinha faz parte da estratégia de recuperação. Mesmo quando existe indicação de abordagem do parceiro, isso não significa que o preservativo deixou de ser necessário.
Menstruação pode ter relação com a vaginose?
Pode. O sangue menstrual modifica temporariamente características do ambiente vaginal, inclusive o pH. Algumas mulheres apresentam um padrão muito claro: tratam, melhoram e percebem o retorno dos sintomas próximo ou logo depois da menstruação. Quando isso acontece repetidamente, essa informação passa a fazer parte da investigação e pode ajudar a compreender o padrão individual das recorrências.
Probióticos resolvem a vaginose bacteriana?
Esse é um assunto que merece cuidado. A ideia parece lógica: se a vaginose envolve perda de lactobacilos, bastaria repor lactobacilos. Na prática, não é tão simples. Existem pesquisas promissoras com cepas específicas de Lactobacillus, mas não podemos extrapolar resultados obtidos com uma determinada cepa para qualquer produto vendido como “probiótico para flora vaginal”. Probióticos diferentes não são necessariamente equivalentes. É importante separar produtos e estratégias realmente estudados de promessas genéricas de “reposição da flora vaginal”.
Existe tratamento para vaginose bacteriana recorrente?
Sim. O tratamento de uma mulher com múltiplas recorrências pode ser bastante diferente daquele utilizado diante de um episódio isolado. Dependendo da história da paciente e do comportamento da microbiota ao longo do acompanhamento, podem ser necessárias estratégias mais prolongadas ou de manutenção, investigação da persistência da alteração da microbiota, discussão sobre biofilme, avaliação do parceiro quando realmente indicada e medidas específicas para proteger o ambiente vaginal durante sua recuperação. O objetivo deixa de ser apenas “tratar mais uma vaginose”: precisamos compreender por que aquela microbiota não consegue permanecer estável depois do tratamento.
Nem todo odor ou corrimento é vaginose bacteriana
Assim como acontece com a candidíase, os sintomas vaginais podem enganar. Corrimento, odor, ardor e desconforto podem ocorrer em diferentes condições, e mais de uma alteração pode estar presente simultaneamente. É possível, inclusive, encontrar vaginose bacteriana e candidíase ao mesmo tempo. Por isso, principalmente diante de recorrências, precisamos evitar o ciclo “odor ou corrimento → novo tratamento → melhora → sintomas novamente → novo tratamento”. A microscopia vaginal ajuda a verificar o padrão da microbiota naquele momento e entender se estamos realmente diante de uma vaginose bacteriana ou se existe outra alteração capaz de explicar os sintomas.
Quando procurar uma avaliação especializada?
Se a vaginose retorna repetidamente depois do tratamento, parece estar relacionada às relações sexuais ou à menstruação, se você já realizou diversos tratamentos ou alterna episódios que foram chamados de “vaginose” e “candidíase”, vale investigar o ambiente vaginal de maneira mais detalhada. Na Flora Ginecologia, em Goiânia, a investigação dos corrimentos vaginais recorrentes e refratários é individualizada e pode incluir a microscopia do conteúdo vaginal realizada durante a própria consulta. A possibilidade de visualizar a microbiota na hora, fotografar os achados e repetir essa avaliação ao longo do acompanhamento nos permite observar não apenas se os sintomas desapareceram, mas como aquela flora vaginal está se comportando depois do tratamento. Principalmente diante da vaginose bacteriana recorrente, o objetivo não é simplesmente eliminar bactérias: é favorecer a recuperação de uma microbiota saudável, compreender por que ela está se tornando instável e identificar aquilo que pode estar favorecendo uma nova crise.
Dra. Julianna Barroso Rizzo
Ginecologista
CRM-GO 16073 | RQE 9802
Flora Ginecologia - Goiânia
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